Lääkehoito

Lue lisää: Käypä hoito 

 

Lääkehoito

Systolinen vajaatoiminta

Lue lisää: Käypähoito

KUVA: VUOKAAVIO: PDF sivu 32. Systolinen vajaatoiminta.

Lääkehoito

Systolisen vajaatoiminnan hoidossa käytettyjen lääkkeiden annostukset 

Lue lisää: Käypähoito

Lääkeryhmä	Aloitusannos	Tavoiteannos	Vaikutus ennusteeseen	Vaikutus oireisiin	Käyttö vanhuksilla	Käyttö liitännäissairauksien kanssa
ACE:n estäjät
Enalapriili	2,5 mg x 2	10–20 mg x 2	+	+	Puolita aloitusannos. Suurenna annosta vain, jos edellinen annos on ollut hyvin siedetty.	Munuaisten vajaatoiminta: Aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa.
Lisinopriili	2,5–5,0 mg x 1	20–35 mg x 1
Perindopriili	4–5 mg x 1	8–10 mg x 1
Ramipriili	1,25 mg x 1	5 mg x 2
Angiotensiinireseptorin salpaajat
Losartaani	12,5 mg x 1	150 mg x 1	+	+	Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää.	Munuaisten vajaatoiminta: Aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa.
Kandesartaani	4 mg x 1	32 mg x 1
Valsartaani	40 mg x 2	160 mg x 2
Beetasalpaajat
Bisoprololi	1,25 mg x 1	10 mg x 1	+	(+)	Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää.	Munuaisten vajaatoiminta: Annostusta ei tarvitse muuttaa.          Keuhkoahtaumatauti: Käytä selektiivisiä beetasalpaajia (bisoprololi, nebivololi, metoprololi).           Astma: Vältä käyttöä, jos potilaalla on vaikea astma.
Karvediloli	3,125 mg x 2	25–50 mg x 2
Metoprololi	12,5 mg x 1	190 mg x 1

Mineralokortikoidireseptorinreseptorin salpaaja (MRA)
Spironolaktoni	12,5 mg x 1	25–50 mg x 1			Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. Varo hyperkalemiaa.	Munuaisten vajaatoiminta: Aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. Varo hyperkalemiaa.
Eplerenoni	25 mg x 1		+	+
Muut lääkkeet
Digoksiini	Yksilöllinen (0,625–0,25 mg x 1)	Sovita seerumin digoksiinipitoisuuden mukaan, tavoite 0,64– 1,15 nmol/l.	+/-	(+)	Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta ja säädä annos sen mukaan.	Käytä varovaisesti. Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta säännöllisesti. Varo hypokalemiaa.
Ivabradiini	5 mg x 2	Jos 2 viikon kuluttua syke > 60 /min -> 7,5 mg x 2, jos syke < 50/min -> annos 2,5 mg x 2.	(+)	+	Aloita annoksella 2,5 mg x 2.	Ei annosmuutosta. Älä kuitenkaan käytä, jos Krea- Cl on alle 15 ml/min.
ARNI-salpaajat
Sakubitriili/valsartaani	49/51 mg x 2	97/103 mg x 2	+	+	Annos on säädettävä munuaistoiminnan mukaan	eGFR < 30: Aloitusannos on 24 mg/26 mg x 2

Lääkehoito

Tavallisia ACE/ATR/MRA/ARNI -lääkehoidon haasteita 

Lue lisää: Käypähoito

• Kreatiniini- ja K-arvoa suositellaan seurattavaksi jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon ja 4 viikon kuluttua).
• Potilaan munuaisfunktiota tulee ensisijaisesti arvioida laskemalla eGFR.
• Jos potilaan lähtö eGFR < 30 ml/min/1,73m2 tai seerumin K > 5,0 mmol ennen lääkkeen käyttöä, tulee lääkitys aloittaa varovasti ja tiuhaan K ja kreatiniinia seuraten.

Kreatiniininousu

• Lääkehoidot vähentävät munaisten perfuusiota ja siksi kreatiniinin nousua tulee käytännössä kaikille potilaille.
• Jos kreatiniiniarvon nousu on
  • >1.5X, tulee kreatiniini kontrolloida 1 viikon kuluttua, eikä annosta tule nostaa
  • >2X, tulee viimeksi aloitettu lääke (ACE/ATR/MRA/ARNI) tauottaa ja kontrolloida kreatiniini 1 viikon kuluttua.

Hyperkalemia

• Jos K-arvo on annosnoston jälkeen 1-2 viikon kuluttua
  • > 5.0-5.5: ei annosta tule nostaa vaan kontrolloida K-arvo 2-4 viikon kuluttua ja sitten 3kk välein.
  • > 5.5: tulee annosta vähentää (lääkkeestä, joka viimeksi aloitettu) ja kontrolloida K-arvo 1 viikon kuluttua.
  • > 6.0: lääke tulee tauottaa ja kontrolloida tilanne 1-2 päivän kuluttua.

Hypotonia

• Oireettomasta hypotoniasta ei tule välittää. Yleensä > 100 mmHg systolinen verenpaine on riittävä.
• Hyvin vaikeassa vajaatoiminnassa potilaat ovat usein tottuneet systoliseen verenpaineeseen > 80-90 mmHg.
• Jos potilaalla on selvästi elämänlaatua vähentävä matala verenpaine, voidaan annosta vähentää samalla selittäen potilaalle ennustelääkkeiden hyöty. 

Vasemman kammion diastolisen vajaatoiminnan hoito (HFpEF ja HFmrEF, EF > 40%) 

Toisin kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa, diastolisessa vajaatoiminnassa lääkehoitojen vaikutus potilaiden ennusteeseen on yksittäisissä tutkimuksissa ollut vähäinen.

Lääkehoito painottuu oireiden ja syysairauksien hoitoon.

• Tärkeimmät syysairaudet ovat hypertonia, eteisvärinä ja sepelvaltimotauti (sydänlihasiskemia)

Diureeteilla hoidetaan hypervolemiaa, mutta pyritään välttämään hypovolemiaa.

• Hypovolemia pienentää entisestään pientä iskutilavuutta.

Spironolaktonilla (MRA) on todettu sairaalahoitoja vähentävää vaikutusta ja parantaa elämänlaatua

• Hyperkalemiariski kuitenkin kasvaa merkittävästi, joten elektrolyyttejä on seurattava säännöllisesti ja annosnostojen jälkeen

Kandesartaanilla (ATR-salpaaja) on todettu sairaalahoitoja vähentävää vaikutusta.

Beetasalpaajilla voi olla enintään vähäinen vaikutus ennusteeseen, tutkimustulokset ovat ristiriistaisia ja liian matalasta syketaajuudesta on haittaa.

• Käytetään, jos lääkkeelle on syysairauksen pohjalta indikaatio, kuten nopea eteisvärinä.

Eteisvärinä usein ongelmana.

• Sinusrytmin säilyttämisestä on hyötyä.
• • Tarvittaessa estolääkitys tai ablaatiohoito.
• Kroonisen eteisvärinän sopiva taajuus levossa 60-100 /min.

Säännöllinen liikunta ja laihdutus, jos ylipainoa. 

(huom! lisää sisäinen linkki ylläolevaan liikunta-sanaan pdf. sivu 84

Oikean kammion vajaatoiminnan hoito

Usein syynä vasemman kammion vajaatoiminta (esim. vasemman puoleiset läppäviat).

• Etenkin diastolisen vajatoiminnan edetessä kehittyy keuhkovaltimotason nousua, mikä kuormittaa oikeaa kammiota.

Diureetteilla hoidetaan kongestiota ja hypervolemiaa.

• Yleensä tarvitaan loop-diureettia eli furosemidia.
  • Merkittävä suolistoturvotus huonontaa p.o. – furosemidin tehoa, jolloin tarvitaan parenteraalista hoitoa (akuutti dekompensaatio).
  • MRA (spironolaktoni) voi olla hyödyllinen, etenkin jos maksakongestio + sekundaarinen hyperaldostenismi.

Hypovolemia on tavallinen ongelma.

• Oikean kammion pumppaus nopeasti huononee -> vasemman kammion esikuorma jää pieneksi -> iskutilavuus entisestään pienenee ->munuaisten verenkierto vähenee ja diureesi hiipuu
• Ongelmaa pahentaa tilanteeseen nähden liian matala syketaajuus
  • Minuuttitilavuus = iskutilavuus x syketaajuus
• Liian suureksi jäänyt diureettiannos dekompensaatiojakson jälkeen. 

Lääkehoito

Kudosraudan puutos ja sen korjaaminen 

Lue lisää: Ferinject lääkeohje/ Raudanpuuteanemia/ etiologia ja liittännäissairaudet

Kuva: Sydämen systolisessa vajaatoiminnassa kudosraudan puutteen korjaaminen parantaa toimintakykyä ja vähentää sairaalahoidon tarvetta. PDF sivu 38.

+ lisää sisäinen linkki etiologia ja liitännäissairaudet, pdf sivu 25